안녕하세요 우리동네 요양보호사 일자리 플랫폼, 케어파트너입니다. 여러분은 의료와 요양의 차이를 잘 알고 계신가요? 의료서비스와 요양서비스는 각기 다른 법적 기반과 적용 범위를 가지고 있지만, 둘을 동일하게 생각하시는 분이 많습니다. 특히 요양기관에서 제공하는 서비스와 의료기관에서 하는 의료•요양 행위의 차이는 법적으로 엄연히 다릅니다.
이번 글에서는 요양기관과 의료기관의 차이점과 요양급여의 인정 범위, 요양급여를 받기 위한 신청 방법을 소개해 보겠습니다.
요양급여의 인정 범위
<출처> Freepik
요양급여는 질병, 부상, 출산 등으로 인해 건강에 문제가 생긴 사람에게 국민건강보험을 통해 제공되는 혜택입니다. 대표적으로 다음 항목이 포함됩니다.
- 진찰 및 검사: 병원에서 필요한 진료와 검사를 받을 때 요양 혜택을 받을 수 있습니다. 요양기관에서도 필요한 경우 진찰과 검사를 받을 수 있습니다.
- 약제 및 치료 재료 지급: 요양기관에서 처방받은 의약품과 치료에 필요한 재료도 지원받을 수 있습니다.
- 처치 및 수술: 치료를 위해 필요한 처치나 수술 역시 요양 범위에 포함됩니다.
- 재활 치료 및 입원: 장기적인 치료가 필요한 경우 기관이 제공하는 재활 서비스나 병원에서의 입원 치료도 받을 수 있습니다.
- 간호 및 간병 서비스: 요양기관에서 제공하는 간호 서비스는 일상생활을 돕고, 치료 후 회복을 지원합니다. 전문 간병인의 도움이 필요할 경우에도 혜택을 받을 수 있습니다.
- 환자 이송: 응급 상황이나 치료를 위해 환자를 이송할 때, 이송 비용도 지원됩니다. 병원 간 이동이나 긴급 이송 상황에 해당합니다.
- 그 외 시행규칙에 규정된 사항: 국민건강보호법의 시행규칙으로 정한 추가적인 요양급여 항목도 포함됩니다.
이러한 요양급여는 원칙적으로 의료 서비스(현물 급여) 형태로 제공되며, 특정 의료기관에서 치료받아야 합니다. 다만 예외적으로 응급 상황이나 특정 의료기관에서 재공할 수 없는 서비스나 치료가 필요한 경우에는 요양비(현금)가 지급됩니다.
🧐 의료기관과 요양기관의 차이점
| 의료기관 | 요양기관 | |
|---|---|---|
| 정의 | 의료인이 의료업을 수행하는 병원, 의원 등 시설로, 의료법에 근거해 운영됨 | 장기적인 돌봄과 재활을 제공하는 시설로, 국민건강보험법에 따라 운영됨 |
| 법적 근거 | 의료법 | 국민건강보험법 및 관련 법령 |
| 주요 서비스 | 의사 등 의료인이 질병의 예방, 진단, 치료 등 적극적인 의료 서비스를 제공 | 노인성 질환 등으로 장기적인 돌봄 및 일상생활 지원을 제공 |
| 의무 및 책임 | 의료법에 따라 의료인은 최선의 의료서비스를 제공할 의무가 있음 | 요양기관은 비용 효과적이며 최적의 서비스를 제공해야 함 |
| 행위 기준 | 의학적 전문지식을 바탕으로 한 치료 및 예방 행위, 보건위생 위해 방지 | 보건복지부장관이 정한 요양급여 기준에 따라 일부 의료행위만 포함 |
| 과실 인정 기준 | 의료인이 최선의 조치를 취하지 않을 경우 과실로 인정될 수 있음 | 요양급여 기준 내 행위만 수행할 의무가 있으며, 그 범위 내 과실 판단 |
| 법원 판례 | 의료인은 요양급여 기준과 관계없이 의료상 필요한 조치를 해야 한다고 판시 | 요양기관은 요양급여 기준을 준수해야 하며, 추가적인 의료행위는 제한 |
그렇다면 의료기관과 요양기관의 차이는 무엇일까요? 목적과 제공 서비스에서 큰 차이가 있습니다. 의료기관은 의료법에 따라 설립된 병원이나 의원으로, 환자의 질병을 진단하고 치료하는 데 집중하며 의료인은 최선의 의료서비스를 제공해야 하는 법적 의무를 집니다. 반면, 요양기관은 국민건강보험법에 의해 운영되며, 장기적인 돌봄과 재활을 제공하는 것이 주된 목적입니다. 돌봄과 재활 서비스를 제공할 때 비용효율성과 최적화 서비스 제공에 중점을 두어 사회적 필요를 충족시키려 합니다.
또한, 의료행위와 요양행위는 법적 책임도 다릅니다. 의료기관에서는 의사의 주의 의무가 엄격하게 적용되며 요양급여 기준에 맞추었더라도 최선의 진료를 다하지 않았다고 판단되면 과실이 인정될 수 있습니다. 반면 요양기관에서는 치료보다는 환자의 일상적 기능 유지와 장기적인 돌봄 서비스를 중심으로 평가받고, 의료기관만큼의 엄격한 법적 책임이 부여되지는 않습니다.
다만 여기서 유의해야 하는 점은 요양기관 하위에 의료기관이 포함된다는 사실입니다. 둘은 분명한 차이점이 존재하지만, 하위에 “의료법에 따라 개설된 의료기관“이 포함되어 있으므로 이를 완전히 분리할 순 없답니다.
장기요양 1~2등급 치매 노인 수급자 돌봄 서비스 가이드
요양급여 신청과 의뢰 방법
요양급여를 받기 위해서는 요양급여 신청서를 작성해야 합니다. 이때 노인장기요양보험과 산재보험 요양급여는 목적과 적용 대상, 신청 방법이 다르므로 이를 분리해서 설명드리겠습니다.
노인장기요양보험 요양급여 신청 방법
<출처> Freepik
📁 대상
- 65세 이상 어르신: 신체 기능이 저하되어 일상생활 지원이 필요하신 어르신
- 65세 미만자 중 노인성 질환을 가진 분: 치매, 뇌졸중, 파킨슨병 등으로 인해 장기적인 도움을 필요로 하는 경우
📁 신청 절차
- 장기요양인정신청서 제출: 국민건강보험공단 지사를 직접 방문하거나 우편, 팩스, 인터넷(장기요양보험 홈페이지) 또는 모바일 앱(The 건강보험)을 통해 신청서를 제출할 수 있습니다. 직접 신청이 어려운 경우에는 가족, 친족, 또는 사회복지전담공무원 등 대리 신청도 가능합니다. 다만 대리 신청 시에는 본인 확인 서류가 필요합니다.
- 공단 직원의 방문 조사: 공단 직원이 신청인의 집에 방문해 심신 상태를 평가합니다. 90개의 항목으로 구성된 조사표로 신체 기능, 인지 기능, 행동 변화 등을 평가합니다 .
- 의사소견서 제출: 장기요양인정신청서 제출 시, 공단의 안내에 따라 의사소견서를 함께 제출합니다. 단 65세 이상인 경우, 등급판정위원회에 심의자료 제출 전까지 제출하면 됩니다.
- 등급 판정: 등급판정위원회가 신청인의 건강 상태와 일상생활 기능을 종합적으로 평가해 장기요양 1~5등급 또는 인지지원등급을 결정합니다.
- 결과 통보 및 서비스 이용: 등급이 결정되면 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서가 발급됩니다. 이를 바탕으로 필요한 요양기관과 계약을 체결해 서비스를 이용합니다.
산재보험 요양급여 신청 방법
<출처> Freepik
📁 대상
- 업무 중 발생한 사고나 질병으로 치료가 필요한 근로자
📁 신청 절차
- 산재 지정의료기관에서 응급조치 후 후송
- 산재보험 요양급여 신청서 작성 및 제출: 근로복지공단에 요양급여 신청서를 직접 제출하거나, 진료받은 산재보험 의료기관에 대행을 요청합니다. 이때, 진료 기록과 해당 의료기관에서 작성한 의사 소견서를 뒷면에 함께 첨부해야 합니다.
- 업무상 재해여부 확인 후 7일 이내 요양 승인여부 통지
- 90일 이내 불승인 통지에 관한 이의신청
📁 요양급여 의뢰서
상급병원에서 진료를 받고, 건강보험 혜택을 받기 위해서는 요양급여 의뢰서를 꼭 챙기셔야 합니다. 요양급여 의뢰서를 제출하지 않으면 의료비를 전액 본인이 부담해야 할 수 있습니다. 다만, 응급 상황이나 특정 조건(예: 분만, 장애인 재활)에서는 요양급여 의뢰서가 없이도 가능하므로 유의하시길 바랍니다.
🔍 요양급여 지급 정보는 어디서 확인할 수 있나요?
요양기관정보마당에서 연간 지급내역서와 청구 내역을 확인할 수 있습니다. 지금까지 어떤 요양 서비스를 받았고, 건강보험에서 얼마나 지원받았는지를 요양기관정보마당을 통해 확인해 보시길 바랍니다.
요양급여 신청 시 케어파트너와 함께
노인 장기요양보험 요양급여 신청서를 작성하고, 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서를 받으셨다면 요양기관을 찾으셔야 하는데요. 나에게 꼭 맞는 근처 기관을 찾는 일은 생각보다 어렵습니다.
이때 활용할 수 있는 사이트로 요양기관정보마당과 케어파트너가 있습니다. 먼저, 요양기관정보마당에서는 기관의 위치, 제공 서비스, 평가 등을 알려주고 있어 가볍게 훑어보기 좋습니다.
다음으로 케어파트너는 국내 1등 요양보호사 일자리 플랫폼으로서 다양한 기관의 구인구직 정보를 확인할 수 있는데요. 케어파트너로 우리 집 주변 기관을 한 눈에 파악하고, 기관에 대해 더 자세히 알아보시길 추천합니다.
오늘은 요양기관과 의료기관의 차이와 요양급여 범위, 신청 방법을 소개했습니다. 이번 게시글을 통해 어려움을 해결하셨으면 좋겠습니다.
내 일자리 확인하러 가기
